Porfyri

Porfyrier er sjældne, arvelige sygdomme, som skyldes nedsat aktivitet i enzymerne i hæmsyntesen. Dette fører til ophobning af porfyrimetabolitter, som kan udløse akutte porfyrianfald. I Danmark ses hyppigst akut intermitterende porfyri (defekt i porfobilinogen (PBG)-deaminase), men heriditær koproporfyri (defekt i koproporfyrinogenoxidase) og variegat porfyri (defekt i protoporfyrinogenoxidase) er også beskrevet. I Danmark er der 100-200 personer med kendt porfyri. Formentlig er der 5-10 gange så mange, der har arveanlæggene uden at vide det. Disse har således risiko for at få livstruende porfyrianfald under uheldige omstændigheder, fx ved faste, anæstesi, eller hvis de får lægemidler, der kan udløse porfyrianfald. Opgørelser viser dog, at kun 10-20% af disponerede personer oplever at få porfyrianfald. 

Det akutte porfyrianfald viser sig ved neuro-viscerale symptomer: intense abdominalsmerter (hyppigst), opkastninger, takykardi, hypertension, ryg- og muskelsmerter, mentale forstyrrelser og pareser, der i værste fald kan progrediere til respirationslammelse. Kardielle arytmier og svær hyponatriæmi (ADH-effekt) kan forekomme. Et porfyrianfald varer sædvanligvis fra nogle dage til nogle uger. Kommer der lammelser og respirationspåvirkning, er de neurologiske udfald ikke altid reversible. Svære anfald er ubehandlet forbundet med en høj mortalitet. 

Anfaldsudløsende årsager 

Hos det disponerede individ kan et porfyrianfald udløses af en række forskellige faktorer, fx infektion, faste, stress, hormonelle forhold, alkohol i større mængde og visse lægemidler. De involverede mekanismer er ikke endeligt afklaret, men et fælles træk synes at være en induktion af cytokrom P450 med deraf følgende øget behov for hæmsyntese. En øget hæmsyntese vil, såfremt enzymaktiviteten i et af trinene er reduceret, bevirke en ophobning af intermediære porfyrinmetabolitter, som er neurotoksiske i højere koncentrationer. 

Diagnose
Ved de akutte porfyrianfald er der altid ophobning i plasma og forøget udskillelse af 5-aminolevulinat (ALA) og PBG i urinen. Markant forhøjet udskillelse af PBG og ALA under anfald bekræfter således diagnosen, og daglige målinger bruges til at monitorere effekten af behandling. Mange patienter med porfyri har imidlertid normal udskillelse af ALA og PBG uden for anfald. 

Behandlingsvejledning

Behandling af milde symptomer 

Milde symptomer kan ofte behandles af patienten selv med øget indtagelse af sukker (4-6 stykker/time svarende til 10-15 g/time). Ved sukkertilførsel hæmmes det første trin i hæmsyntesen. Det er endvidere vigtigt at eliminere eventuelle udløsende faktorer, som kan vedligeholde eller forværre anfaldet (herunder medikamenter). Dersom dette ikke medfører bedring i løbet af 2-3 dage, bør indlæggelse på sygehus overvejes. På sygehus er den initiale behandling glucose-infusion (300-400 g/døgn. Behandlingen skal fortsætte, til symptomerne er svundet. 

Anfaldsbehandling
Ved alvorlige anfald eller manglende effekt af glucose kan » hæmin benyttes. Hæmin-infusion medfører en negativ feedback hæmning af det første og hastighedslimiterende enzym i hæmsyntesen og bremser således effektivt hæmsyntesen og dermed den ekscessive porfyrinproduktion.
Hæmin infunderes dagligt i en stor vene i op til 4 døgn. Klinisk effekt på smerter og viscerale symptomer sætter ind efter 1-2 døgn, mens effekt på evt. pareser og lammelser er dårligere. Biokemisk kan effekten monitoreres ved daglig måling af ALA og PBG i urinen. Oftest falder ALA og PBG med 50-75% allerede i løbet af det første døgn og normaliseres efter 4 døgn. 

Symptomatisk behandling
Symptomatisk medikamentel behandling kan være nødvendig under anfald. Mod smerter kan acetylsalicylsyre, paracetamol, ibuprofen, morfin og pethidin anvendes. Mod kvalme evt. cyclizin. Takykardi og hypertension kan behandles med små doser propranolol (initialt 10 mg x 3). Mod obstipation anvendes lactulose, ved tarmparese anbefales neostigmin. Til lokalanæstesi bruges bupivacain, mens lidocain bør undgås. 

Forebyggelse
Patienter med porfyrianfald tilbydes DNA-analyse, hvis familiens mutation ikke allerede er kendt. Hvis mutationen er kendt, er det relativt enkelt at undersøge, om de øvrige familiemedlemmer har arvet mutationen og derved er i risiko for at kunne få porfyrianfald.
Akutte porfyrianfald kan forebygges med rigtig information om udløsende faktorer, kostforhold og behandling af anfald. Vigtig information til patienten og behandlere er lister over lægemidler, der kan udløse porfyrianfald, og lægemidler der oftest tåles. Denne information fremgår ikke af gængse kilder til lægemiddelinformation.
 

Man bør aldrig indlede medicinsk behandling af en person med anlæg for akut porfyri, før man har sikret sig medikamentets status i forhold til porfyri.

En opdateret medikamentliste og informationsdatabase med søgefunktion drives af det norske "» Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS)" og findes på » drugs-porphyria.org.
Det er vigtigt at være klar over, at de lægemidler, der indebærer en høj risiko for porfyrianfald, er almindelige lægemidler, der hyppigt anvendes i praksis. Eksempler er erythromycin, pivmecillinam, sulfamethoxazol, pivampicillin blandt de antibakterielle, hydrochlorthiazid, nifedipin, verapamil, enalapril og simvastatin blandt hjerte- og kredsløbsmidlerne, piroxicam og diclofenac blandt de antiinflammatoriske midler, samt alle antikonceptionsmidlerne, som bygger på tilførsel af kvindelige kønshormoner. Alle barbiturater, mange antiepileptika og anæstesimidler er også porfyrinogene og bør undgås. Det er tankevækkende, at afgrænsningen kan gå på tværs gennem medikamentgrupperne. Således kan penicillin, amoxicillin og ampicillin anvendes, mens pivampicillin og erythromycin anses for anfaldsfremkaldende. 

Rådgivning
Det danske porfyricenter er et murstensløst samarbejde mellem Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital (diagnostik og behandling samt rådgivning), Porfyrilaboratoriet, Klinisk Biokemisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg (Biokemiske analyser samt rådgivning), Klinisk Genetisk Afsnit, Odense Universitetshospital (DNA-diagnostik og genetisk rådgivning) og Dermatologisk Afdeling I, Odense Universitetshospital (Porfyria cutanea tarda samt rådgivning). 

Referencer